日本泌尿器腫瘍学会　入会申請画面

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以下、必要項目をご入力の上、「内容を確認」のボタンをクリックしてください。

※姓名（漢字）	例）泌尿器　太郎　　姓と名の間にスペースを入れてください。

※姓名（フリガナ）	全角カナ　例）ヒニョウキ　タロウ

※姓名（英字）	半角英字　例）Hinyouki Tarou

※生年月日	半角数字　例）1960/1/1

※性別	男性女性

※会員種別	正会員（医師）正会員（メディカルスタッフ）賛助会員

※卒業大学名

※卒業学部名

※卒業年度	例：2017（半角数字）

※医籍登録番号	半角数字　※医籍登録なしの場合は「000000」とご入力ください。

※医籍登録年月日	半角数字　例）1990/1/1　※医籍登録なしの場合は「0000/0/0」とご入力ください。

※送付先（連絡先）	勤務先自宅書類や会費請求のご案内を送付します。「自宅」を選択した場合、自宅情報（住所、電話等）の入力が必須となります。

※勤務先郵便番号	半角数字　例）100-0013

※勤務先都道府県

※勤務先住所	例）千代田区霞が関1-4-2

勤務先建物名	例）大同生命霞が関ビル18階

※勤務先名称	例）●●病院

※勤務先所属部署名	例）泌尿器科　大学の場合には学部・学科まで、会社等の場合には部・課までをご入力ください。

職名	例)教授

※勤務先TEL	半角数字　例）03-3508-1243

内線番号	半角数字　例）1234

勤務先FAX	半角数字　例）03-3508-1888

※Eメールアドレス	確認用

自宅郵便番号	半角数字　例）100-0013

自宅都道府県

自宅住所	例）千代田区霞が関1-4-2

自宅建物名等

自宅TEL	半角数字　例）03-3508-1243

自宅FAX	半角数字　例）03-3508-1888

※選挙区分	泌尿器科学放射線診断学放射線治療学腫瘍内科学・臨床医学病理学・基礎医学領域の登録をお願いします。

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