第4回日本在宅医療連合学会大会
寄付金申込
趣意書の内容をご確認のうえ、本申込画面よりお申込みください。
【申込締切：2022年7月24日（日）まで】
■お申込者情報
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貴社名／貴団体名
ご所属部署
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ご担当者名
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郵便番号
半角数字 例）123-4567
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ご住所
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電話番号
半角数字 例）078-303-1101
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E-mail
確認用
■お申込み内容
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寄付金額
例）●●●●円
※
ご入金予定日
例）2022年7月24日
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領収書宛名
領収書送付先
上記ご住所と異なる場合は、ご入力ください。
備考
ご連絡事項などございましたらご入力ください。
個人情報取扱いについて
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＜お問い合わせ先＞
第4回日本在宅医療連合学会大会 運営事務局
日本コンベンションサービス株式会社 神戸支社内
担当：植村、小林
〒650-0046 神戸市中央区港島中町6-9-1 神戸国際交流会館6階
TEL：078-303-1101（平日9：30～17：30）FAX：078-303-3760
E-mail：zaitakurengo4@convention.co.jp