アクティブ チャイルド プログラム体験イベント     <オンライン 10月10日>参加申込
アクティブ チャイルド プログラム参加申込受付フォームとなります。
以下の項目に入力し申し込みをお願いいたします。
申込期限:2021年9月10日~2021年9月29日 23:59まで
氏名
例) 体協 太郎                                                ※姓と名の間に「全角スペース」をご入力ください。
ふりがな
例) たいきょう たろう                                              ※姓と名の間に「全角スペース」をご入力ください。 
生年月日
例) ○○○○年○○月○○日                                                ※半角数字でご入力ください。                                              
年齢

性別

郵便番号
例) ○○○-○○○○                                             ※半角数字でご入力ください。
住所1
例) 東京都新宿区霞ヶ丘町16-8                                    ※半角数字でご入力ください。
住所2
例)○○マンション○○○号室、○○ビル3階
電話番号
例) ○○-○○○○-○○○○                                              ※半角数字でご入力ください。
メールアドレス     (確認用には上記と同じメールアドレスをご入力ください)   

確認用
  

氏名 (お子様)
例) 体協 太郎                                                 ※姓と名の間に「全角スペース」をご入力ください。
ふりがな (お子様)
例) たいきょう たろう                                              ※姓と名の間に「全角スペース」をご入力ください。 
生年月日 (お子様)
例) ○○○○年○○月○○日                                             ※半角数字でご入力ください。
年齢(お子様)

性別(お子様)

参加人数
上記の方以外にも参加者がいる場合は、その人数をお選びください。
特記事項
例) ○○の障がいがあるなど                                             ※対応いたしかねる場合もございます。ご理解のほどよろしくお願いいたします。
上記の項目について

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