第119回東北整形災害外科学会
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【 座長・審査員・演者 】
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ご依頼のセッション
特別講演
教育研修講演
シンポジウム
学生セッション
若手English Award Session
その他
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ご依頼のお役目
座長
審査員
演者
その他
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諾否
諾
否
※
派遣依頼状
必要
不要
※「必要」とご回答いただいた方には運営事務局より別途ご連絡させていただきます。
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姓（漢字）
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名（漢字）
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姓（ふりがな）
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名（ふりがな）
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ご所属
例）○○大学大学院医学系研究科○○科
例）○○病院○○科
「若手English Award Session」の座長・審査員・演者の方は、以下◆項目についてもご記入ください。
◆姓（ローマ字）
◆名（ローマ字）
◆ご所属（英）
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学部卒業年
例）1980 ※半角数字でご入力ください。
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東北整形災害外科学会
会員
非会員
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送付先区分
ご所属施設
ご自宅
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郵便番号
例）111-2222 ※半角数字（ハイフンあり）でご入力ください。
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ご住所
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電話番号
例）011-222-3333 ※半角数字（ハイフンあり）でご入力ください。
本会は現時点では「ハイブリッド開催」を予定しておりますが、新型コロナウイルス感染症の感染状況によっては開催形式が変更になる可能性もございます。リモート参加に備え、当日の急なトラブルに対応できるよう、直接ご連絡可能な緊急連絡先のご登録をお願いいたします。
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緊急連絡先（携帯電話番号）
※携帯電話番号の提供が難しい場合は「提供不可」とご入力ください。
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