【学術研究賞】2022年（第32回）福岡アジア文化賞
タイモン・スクリーチ 氏 市民フォーラム 申込受付
タイモン・スクリーチ氏市民フォーラムの参加申込サイトです。
開催日時：9月28日（水）15:00-17:00
会場：福岡市美術館 ミュージアムホール
（福岡市中央区大濠公園1-6）
アーカイブ配信期間：10月3日（月）-11月2日（水）
【受付期間】
会場参加：8月1日（月）-9月14日（水）
アーカイブ配信：8月1日（月）-9月29日（木）
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(1) 会場参加で定員を超える申込みがあった場合は、抽選により決定します。
(2) 会場参加のお申込みは、1回で2人まで申込みが可能です。
2人まとめてお申し込みされる場合は、2人単位での抽選となります。
1人単位での抽選を希望される場合には、個別にお申し込みください。
(3) 会場参加をお申込みの方全員に、アーカイブ配信の視聴用URLを送信します。
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※
参加形式（どちらかを選択）
会場参加（アーカイブ配信含む）
アーカイブ配信のみ
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氏名
（例：福岡 太郎）
※
氏名（フリガナ）
※
メールアドレス
確認用
※
電話番号
（例：999-9999-9999）
※
居住地
福岡市内
福岡市外（日本国内）
日本以外
※
年代
10代以下
20代
30代
40代
50代
60代以上
■■■■ 同伴者情報（会場参加の場合のみ1名まで可能） ■■■■
同伴者氏名
同伴者氏名（フリガナ）
同伴者年代
10代以下
20代
30代
40代
50代
60代以上
■■■■■■■■■■ アンケート項目 ■■■■■■■■■■
※
今回の市民フォーラムへの参加・視聴は何回目ですか？
はじめて
2回目
3回目
4回以上
※
市民フォーラムの開催をどのようにして知りましたか？（複数回答可）
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市政だより
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ご入力いただいた個人情報は、本市民フォーラムへの参加に必要な情報を送付する際に使用するほか、
緊急時の連絡、福岡アジア文化賞の行事のご案内等に使用させていただきます。
※
個人情報取扱いについて
同意します
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<お問い合せ先>
2022年（第32回）福岡アジア文化賞市民フォーラム
運営事務局 日本コンベンションサービス株式会内
井原・松野木
Email：32acprize-pl@convention.co.jp
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